王诺:古巴医疗体制的评价及其对中国的启示

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  古巴的5岁以下儿童死亡率和四十岁的女人 预期寿命分别为7‰。和200岁,与美国(8‰和200岁)、加拿大(6‰和83岁)等发达国家的指标接近,而2004年古巴的人均GDP为2 797美元,仅为美国的7%和加拿大的9.1%。在哥伦比亚、秘鲁和巴西(2004年这三个小国家的人均 GDP分别为2 081美元、2 2200美元和 3 541美元),其收入水平与占巴接近,而这三个小国家5岁以下儿童的死亡率分别为古巴的3倍、4.l倍和4.9倍;四十岁的女人 的预期寿命则分别比古巴少3岁、7岁和6岁。2004年,中国的人均GDP为1270美元,同期中国的婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率和四十岁的女人 预期寿命分别为23‰、27%和74岁,而古巴的数据分别为6‰、7‰和200岁,各项健康指标均好于中国。

  古巴的经验对财富决定健康的论点提出了挑战,大伙不再迷信高成本医疗技术。20世纪90年代,即使机会苏联解体、东欧剧变及美国加紧实施经济封锁而意味古巴近10年的经济困难时期,古巴的医疗卫生体系仍保持着活力,国民健康整体水平仍有所提高。与此形成鲜明对照的是,在20世纪200年代"抛弃的10年"中,机会受债务危机的困扰和IMF推出的削减医疗成本政策的影响,其他其他发展中国家的经济发展面临重重困难,对其医疗体制的公平与效果产生严重影响,国民的健康水平日益下降。

  古巴实行公立医疗体制,医疗融资完整依靠国家税收,医疗供给禁止私人进入,所有医务人员还会 政府雇员,每个公民都享有获得免费的预防、治疗、康复等服务的权利,这与中国在计划经济时期的医疗体制类似于。在古巴,国家承担医疗服务的完整责任,医疗服务的公平性、医疗服务的全民覆盖哪几种医疗体制的原则得到普遍认可。国家优先提供基础医疗服务,鼓励居民积极参与,重视妇女和儿童的健康服务,强调对老年人的关爱,加强疾病预防工作,控制慢性的非传染性疾病和传染性疾病的蔓延,其中社区一级的初级医疗投资对健康的贡献率最大。家庭医生和社区联合诊所组成的基础医疗是医疗体系的核心,家庭式住院治疗受到鼓励。下面,笔者从医疗供给和医疗需求的宽度,分析古巴医疗体制运行中的医疗配送体系和医疗融资体系。

  占巴的医疗配送体系建立在国家、省和市三级基础上,与国家行政区划保持一致。公共卫生部是国家医疗卫生工作的代理机构,提供基础医疗、二级医疗和三级医疗的服务,开展公共卫生和疾病预防工作,不利于医学教学和研究。由人民政权代表大会负责监督医疗体系的运转。严禁私人提供医疗服务,从基础医疗服务到药品进出口都由国家供给,整个医疗配送体系保持了严格的公立性。在你类似于点上,古巴的实践与世界上其他国家的观念截然相反,它们认为,私有化是保证高质量医疗服务的唯一因素。

  以家庭医生和社区联合诊所为核心的基础医疗在古巴医疗体制中得到优先发展,也是提高国民健康水平的关键所在。1984年古巴刚开始推广家庭医生(类似于欧美国家的全科医生)计划,中央计划推动了这项改革的顺利完成。1987年,22%的古巴人拥有家庭医生,1990年你类似于比重升至47%,1995年增至95%,2003年达到99.2%。每位家庭医生负责120个家庭的医疗服务,还负责约2000-2000个居民的疾病预防(注射疫苗)、药物治疗、康复训练及健康方面(如吸烟、饮酒、饮食和锻炼)等的宣传教育工作。每位家庭医生设固定诊所,配1名护士。着实 病人有固定的家庭医生,但他也可免费咨询其他医生。家庭医生计划极大地提高了医疗服务的公平性和便利性。目前,45%的医生是家庭医生,每年97%的医学院毕业生充实家庭医生的队伍。

  社区联合诊所也是基础医疗服务的重要一环。每个地市平均按3万人的规模分成若干个社区;每个社区设一个 联合诊所;每个联合诊所一般由10-12名家庭医生组成。每个联合诊所一般都提供儿科、妇科、内科等专科治疗服务并提供化验、急诊等服务。1976年,古巴1一个 省的169个地市被分成若干社区,各社区均有所有人的联合诊所。同基础医疗相比,古巴城市和农村地区的综合医院(二级医疗)和专科医院(三级医疗)的基础较薄弱。机会美国的经济封锁,古巴难以从国外絮状进口医疗设备,目前,古巴90%的医疗设备是从德国、荷兰和巴西进口的。

  古巴通过不断增加医疗服务人员和设备来保证其医疗配送体系的顺利运转。20世纪200年代,古巴的医院床位年均增加 2 2000张,从 19200年的53 417张增加到 1990年的 77 000张;与此一块儿,医生和牙科医生的数量增加了1倍。1990-2003年,医生数量增加了76%,牙科医生增加了46%,护士和护士助理增加了16%,技术人员和助手增加了31%。其中,1990年家庭医生覆盖了46.9%的人口;2003年已占99.2%。在经济占据 困难时期的10年间,医疗服务人员增加了36%。2003年古巴每千人拥有6名医生,其中2.9人是家庭医生;每千人拥有7.l名护士。

  古巴的医疗费用几乎完整由政府资金支付,即使在20世纪90年代经济占据 困难时期,政府仍不断通过税收支持医疗融资,包括支付医务人员的工资。国家税收支持的融资体制保证了古巴医疗体系的全民覆盖、免费和公平,是古巴高水平健康水平的保障。2002年,古巴GDP的6.3%用于支付医疗费用,占完整政府预算支出的11.8%,其中国家外汇(美元)主要用于进口医疗设备、医疗物资和药品。

  政府非常重视对健康的投入,1990年20.08%的GDP用于健康和教育等社会计划,高于日本、澳大利亚、美国等高收入国家,是拉美国家的1倍(拉美国家用于社会计划的投入占GDP 的10.4%)。1997年,古巴总的医疗费用为l.25亿比索,占当年GDP的6.7%,合适人均139美元,其中,税收负担的融资占5.5%,家庭负担的医疗支出占1.2%。从1990年起突然出现了私人负担絮状医疗费用的现象,主要用于支付门诊处方药,及用于支付听力、牙科、整形外科、轮椅、拐杖等的医疗设备。而2006年,中国总的医疗费用占当年GDP的4.67%,其中税收支出占0.85%,所有人自费占2.3%。

  古巴的医疗体制都不能通过效果、传输速率和公平的3 E体系来评价。医疗体制的效果主要表现在健康情况的提高。医疗体制的传输速率,都不能从宏观传输速率和微观传输速率一个 方面加以评价:宏观传输速率是指国民收入中的医疗支出对健康的贡献率;微观传输速率则是从生产传输速率和分配传输速率来分析医疗体制如保最大化生产和配置资源的能力。医疗体制的公平,是从机会公平和结果公平一个 宽度评价的,机会公平关注付款能力,要求从支付刚开始按照所有人意愿进行调节;而结果公平则遵循受益原则,根据最终受益情况进行分配,谁受益谁支付,且支付金额与最终收益相对应。

  微观传输速率从生产传输速率和分配传输速率一个 宽度,分析医疗体制如保最大化生产和分配有限的资源。生产传输速率即內部传输速率,是占据 既定的投入下得到最大产出或在既定的产出下付出最小成本,技术是生产高传输速率的前提。分析医疗体制的生产传输速率,都不能从医疗人员的形状(医生与护士之比)、医院管理的传输速率(病床使用率)、医疗供给部门的协作措施协调传输速率以及医疗人员的激励机制等方面来分析。

  从医疗人员形状宽度分析,医疗人员的成本与产出的差异决定生产传输速率的优劣,护士的成本低于医生,家庭医生的成本低于专科医生。古巴医疗体制中更侧重于成本相对低的医疗供给,使医疗体制达到较高的內部传输速率。2003年,古巴每千人拥有6名医生,7.1名护士,医生和护士比为1:1.18;而中国每千人拥有1.4名医生,0.99名护士,医生和护士比则为1:0.71。在古巴的医生中,家庭医生占47%,专科医生占53%。

  从医院管理传输速率宽度分析,医院病床使用率指标能次要反映出生产传输速率的高低。古巴医院病床使用率为71%,你类似于比重与其他西欧发达国家接近(如荷兰为61%,瑞士为84%)。2006年,中国的病床使用率也达到72.4%,呈现出较高的生产传输速率。从部门协调协作措施宽度分析,古巴依靠统一计划的公立医疗体制,不可正确处理地带来中央与地方部门的需求错位和时间延迟等低传输速率。为了克服突然出现的低传输速率,古巴政府不断致力于中央与地方的分权改革,着实断提高信息沟通能力。从医疗人员的激励机制宽度分析,政府雇用医务人员的公立医疗供给体制,着实 有效地克服了市场机制机会带来的"供给诱导需求"、自我推荐治疗等低传输速率现象,但医生对病人过低耐心以及治疗的主动性差等低传输速率现象仍还占据 。

  分配传输速率即內部传输速率,指如保更有效地分配稀缺的医疗资源。首先,根据成本-传输速率原则提供医疗服务,类似于古巴99%的儿童接受了完整的扩展免疫计划,你类似于疾病预防性质的医疗供给,其內部传输速率最高。其他措施包括推广标准化治疗措施,如果向居民提供由国家出资的904种基础药品。其次,重视对公共卫生和基础卫生的投入。公共卫生体系依托于基础医疗体系,如果融合到全国统一的医疗服务配送体制内,类似于家庭医生不仅负责疾病治疗,还一块儿具有疾病预防、卫生防疫、健康教育等公共卫生的职责。

  (三)公平

  社会整体公平是医疗体制公平的基础,200多年来,古巴政府努力缩小收入差距。在古巴,最高收入者的收入仅是最低收入者收入的4倍;而在中国,2005年城镇家庭最高收入者的收入是最低收人者收入的9.2倍。1962年,古巴的农民收入是工人收入的49.1%,1986年你类似于比重上升到95.6%。在社会平等的基础上,古巴从机会和结果一个 方面实现了医疗体制的公平。

  机会公平的目标是保证医疗服务供给能达到医疗需求的最低标准。机会医疗资源的稀缺性意味医疗供给无法满足需求,如果就不能 根据付款能力,尽量保证每所有人公平地获得最低标准的医疗服务。古巴相对丰富的医护人员,特别是家庭医生的供给,正确处理了因收入差距造成的享受医疗方面的不公平;而根据人口划分的健康社区,也消除了城乡差距和地区差距机会造成的医疗获得的不公平。结果公平是根据最终收益原则,在富人与穷人之间重新分配医疗资源。医疗费用的自付措施是累退的,而国家税收融资则是最有累进性质的支付措施,从最终受益情况上达到了结果的公平。古巴 83%的医疗融资来自税收,有限的自费被安排在絮状的共付设计中。而2003年中国城镇地区以税收融资支持的医疗费用仅占完整支出的10.6%,自费融资措施占整个医疗费用的44.8%。古巴是为数很多的真正实现全面医疗覆盖的发展中国家,类似于,200%的城市和农村妇女都得到了产前照顾和专业人员的接生服务。

  四、古巴医疗体制的经验对中国的启示

  中国实行医疗体制改革200年来,政府全面放松了对医疗的干预和控制,更多地依靠市场化和商业化手段,突然出现了较严重的现象。2006年在中国社会科学院有关研究单位所做的"中国当前社会现象调查"中,58%的被调查者认为,当前最紧迫的社会现象是"看病难,看病贵"。而同样作为中低收入国家的古巴,其医疗体制达到了当初设计的医疗服务的全面覆盖、全民医疗的公平获得以及国家税收保证免费的医疗供给等目标,最终实现了医疗健康是公民基本权利的承诺,如果古巴的经验对中国具有借鉴意义。

  第一,医疗体制的公平性是中低收入国家的首要目标。从医疗供给和需求一个 方面保证公平是提高整体健康情况的基础,依靠政府税收融资、减少自费支付措施是保证医疗融资公平的关键;医疗可获得的公平是医疗配送公平的重要表现。古巴在克服医疗服务获得的资金和地域障碍方面作出了巨大努力,根据不同的地区和人群对资金和服务进行积极的再分配,保证医疗体系的机会公平。一块儿实现全面免费医疗、孕产妇免费产前检查和专业接生以及儿童免费疫苗注射等措施,保证结果公平。古巴在经济困难时期,着实 也不物资严重短缺,但没人发现有关医疗服务和医疗资源取得方面的不平等事例。而中国改革开放200年,经济规模增加了10倍,人均收入很慢提高,卫生费用投入也超过世界平均水平,但却忽视了医疗体制的公平性,在世界卫生组织对19一个 成员国的医疗卫生融资和分配公平性排名中,中国占据 第188位,居倒数第4位。公平性的缺失是意味中国健康情况的改善与卫生费用投入增长不匹配的关键。

  第二,通过市场手段或私人服务来提高医疗服务传输速率的观念受到挑战。古巴的经验表明,很多地偏向私人部门会限制医疗服务的正內部性,一块儿损害医疗体制的公平性。禁止医疗市场的私人进入,有效地正确处理了有两种就过低资金的医疗体系陷入盲目发展高成本的专科和大型综合医院以及昂贵药品的陷阱。(点击此处阅读下一页)

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